Valoracion Geriatrica Integral: Evaluacion multidimensional para el EUNACOM
Concepto y objetivos de la VGI
La valoracion geriatrica integral (VGI) es un proceso diagnostico multidimensional e interdisciplinario disenado para identificar y cuantificar los problemas fisicos, funcionales, psicologicos y sociales del adulto mayor, con el objetivo de desarrollar un plan de tratamiento y seguimiento a largo plazo. Es la herramienta fundamental de la medicina geriatrica y ha demostrado reducir la mortalidad, las hospitalizaciones y la institucionalizacion.
La VGI se diferencia de la evaluacion medica convencional en que no se centra solo en la enfermedad, sino en la funcionalidad del paciente. Un adulto mayor puede tener multiples comorbilidades pero ser funcionalmente independiente, mientras que otro puede tener pocas enfermedades pero ser dependiente. La funcionalidad es el mejor predictor de pronostico en geriatria.
Los componentes de la VGI incluyen la evaluacion funcional (actividades basicas e instrumentales), cognitiva, afectiva, nutricional, social, de marcha y equilibrio, sensorial (vision y audicion), de continencia y de la piel. Cada dominio tiene escalas estandarizadas y validadas que permiten cuantificar el grado de compromiso y monitorear la evolucion.
Evaluacion funcional
La evaluacion funcional es el pilar de la VGI. Se divide en dos niveles de complejidad creciente:
Actividades basicas de la vida diaria (ABVD)
Son las actividades esenciales para el autocuidado. Se evaluan con el Indice de Barthel (0-100 puntos) o el Indice de Katz (A-G):
| ABVD (Barthel) | Puntaje maximo | Interpretacion |
|---|---|---|
| Alimentacion, bano, vestido, aseo, deposiciones, miccion, uso WC, traslado, deambulacion, escaleras | 100 | 100: independiente. 60-95: dependencia leve. 40-55: moderada. 20-35: severa. <20: total |
Actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD)
Son actividades mas complejas necesarias para vivir de forma independiente en la comunidad. Se evaluan con la Escala de Lawton-Brody (0-8 puntos):
- Uso del telefono
- Hacer compras
- Preparacion de comidas
- Cuidado del hogar
- Lavado de ropa
- Uso de transporte
- Manejo de medicamentos
- Manejo de finanzas
La perdida de AIVD suele preceder a la perdida de ABVD y puede ser el primer signo de deterioro cognitivo. Un adulto mayor que pierde la capacidad de manejar sus finanzas o medicamentos requiere evaluacion cognitiva formal.
Pearl EUNACOM:
El orden de perdida funcional es: primero se pierden las AIVD (mas complejas), luego las ABVD. La recuperacion es inversa: primero se recuperan las ABVD. El Barthel se usa en hospitalizacion y rehabilitacion; el Lawton-Brody es mas sensible para detectar deterioro incipiente en la comunidad.
Evaluacion cognitiva
La evaluacion cognitiva es esencial en la VGI porque el deterioro cognitivo afecta directamente la funcionalidad, la adherencia al tratamiento y la capacidad de toma de decisiones. Las herramientas de screening mas usadas son:
Mini Mental State Examination (MMSE)
- Evalua orientacion (10 pts), registro (3 pts), atencion y calculo (5 pts), evocacion (3 pts), lenguaje (8 pts) y copia (1 pt)
- Puntaje total: 30 puntos
- Normal: >26 (ajustar por escolaridad: punto de corte 22 en <4 anos de escolaridad)
- Deterioro cognitivo leve: 21-26
- Demencia leve: 15-20 | Moderada: 10-14 | Severa: <10
- Limitaciones: Poco sensible para deterioro leve y funciones ejecutivas. Sesgo educacional
Test del reloj
Se pide al paciente que dibuje un reloj con todos los numeros y las manecillas marcando las 11:10. Evalua funcion ejecutiva, planificacion visuoespacial, comprension de instrucciones y praxis. Es rapido (2 minutos), no tiene sesgo educacional significativo y complementa al MMSE detectando disfuncion ejecutiva frontal.
Montreal Cognitive Assessment (MoCA)
Mas sensible que el MMSE para detectar deterioro cognitivo leve (DCL). Evalua atencion, funciones ejecutivas, memoria, lenguaje, visuoespacial, abstraccion y orientacion. Puntaje de 0-30, punto de corte de 26. Se agrega 1 punto si escolaridad es de 12 anos o menos.
Evaluacion afectiva y nutricional
Escala de Depresion Geriatrica de Yesavage (GDS)
La depresion en el adulto mayor es frecuente (15-30% en la comunidad) y subdiagnosticada. Se presenta de forma atipica: menos tristeza y mas somatizacion, irritabilidad, apatia, quejas cognitivas y perdida de interes. La GDS-15 (version abreviada) tiene 15 preguntas con respuesta si/no. Punto de corte: 5 o mas sugiere depresion. No incluye sintomas somaticos (a diferencia de otras escalas), lo que la hace mas especifica para adultos mayores.
Mini Nutritional Assessment (MNA)
La desnutricion afecta al 15-25% de los adultos mayores hospitalizados y al 5-10% de los ambulatorios. El MNA evalua parametros antropometricos, ingesta alimentaria, movilidad, estres psicologico y problemas neuropsicologicos. Puntaje: 24-30 normal, 17-23.5 riesgo de desnutricion, <17 desnutricion. Los factores de riesgo de desnutricion en el adulto mayor incluyen polifarmacia (farmacos que alteran el apetito o la absorcion), depresion, aislamiento social, problemas dentales, disfagia y deterioro cognitivo.
Evaluacion de marcha y equilibrio
La escala de Tinetti evalua equilibrio (16 puntos) y marcha (12 puntos) con un total de 28 puntos. Un puntaje menor de 19 indica alto riesgo de caidas. El Timed Up and Go (TUG) mide el tiempo que tarda el paciente en levantarse de una silla, caminar 3 metros, girar, regresar y sentarse. Un tiempo mayor de 14 segundos indica riesgo de caidas y necesidad de evaluacion mas detallada.
Pearl EUNACOM:
La VGI completa incluye al menos: Barthel (ABVD), Lawton-Brody (AIVD), MMSE o MoCA (cognicion), Yesavage (animo), MNA (nutricion), Tinetti o TUG (marcha/caidas). El EFAM (Evaluacion Funcional del Adulto Mayor) es el instrumento utilizado en atencion primaria en Chile para clasificar a los adultos mayores en autovalentes, con riesgo de dependencia y dependientes.
Fragilidad en el adulto mayor
La fragilidad es un sindrome geriatrico que refleja una disminucion de la reserva fisiologica y vulnerabilidad ante estresores menores. El modelo de Fried define fragilidad por la presencia de 3 o mas de los siguientes criterios: perdida de peso involuntaria (mayor de 4.5 kg en el ultimo ano), agotamiento subjetivo, debilidad (fuerza de prension disminuida), velocidad de marcha lenta (mayor de 6 segundos para 4.5 metros) y baja actividad fisica.
- Robusto: 0 criterios
- Pre-fragil: 1-2 criterios (riesgo de progresar a fragilidad)
- Fragil: 3 o mas criterios (mayor riesgo de caidas, hospitalizacion, institucionalizacion y muerte)
La intervencion en fragilidad incluye ejercicio multicomponente (fuerza, equilibrio, flexibilidad y resistencia), optimizacion nutricional (suplementacion proteica), revision de polifarmacia, manejo de comorbilidades y apoyo social. La evidencia muestra que el ejercicio es la intervencion mas efectiva para revertir o estabilizar la fragilidad.
Preguntas de practica: VGI
Cual es el instrumento mas adecuado para evaluar la funcionalidad en actividades basicas de la vida diaria?
Que evalua la escala de Lawton-Brody y que significa este puntaje?