Sindromes Geriatricos para el EUNACOM: Delirium, caidas y polifarmacia
Delirium (sindrome confusional agudo)
El delirium es el sindrome geriatrico mas importante en hospitalizacion. Afecta al 15-25% de los adultos mayores hospitalizados y hasta al 50% de los postquirurgicos. Es una emergencia medica que indica enfermedad aguda subyacente y se asocia a mayor mortalidad (25-33% a 1 ano), hospitalizaciones prolongadas, mayor riesgo de institucionalizacion y deterioro cognitivo persistente.
Criterios diagnosticos (CAM)
El Confusion Assessment Method (CAM) es el instrumento de screening mas utilizado. El diagnostico requiere los criterios 1 y 2, mas el criterio 3 o 4:
- 1. Inicio agudo y curso fluctuante: Cambio abrupto del estado mental basal que varia a lo largo del dia
- 2. Inatencion: Dificultad para mantener y focalizar la atencion (no puede deletrear al reves, no sigue instrucciones simples)
- 3. Pensamiento desorganizado: Discurso incoherente, ideas irrelevantes, flujo de ideas impredecible
- 4. Alteracion del nivel de conciencia: Hiperalerta, letargico, estuporoso o comatoso (cualquiera diferente de alerta normal)
Subtipos de delirium
| Subtipo | Frecuencia | Clinica | Pronostico |
|---|---|---|---|
| Hiperactivo | 25% | Agitacion, alucinaciones, agresividad | Mejor (se detecta mas) |
| Hipoactivo | 25% | Letargia, somnolencia, apatia | Peor (subdiagnosticado) |
| Mixto | 50% | Alterna periodos hiper e hipoactivos | Intermedio |
Manejo del delirium
- Buscar y tratar la causa: Infecciones (ITU, neumonia), farmacos (anticolinergicos, benzodiazepinas, opioides), dolor, deshidratacion, retencion urinaria, constipacion, hipoxia, alteraciones metabolicas
- Medidas no farmacologicas: Reorientacion, iluminacion adecuada, reloj y calendario visible, uso de lentes y audifonos, movilizacion precoz, evitar contencion fisica, ciclo sueno-vigilia, acompanamiento familiar
- Farmacologico (solo si agitacion grave): Haloperidol 0.5-1 mg VO/IM (dosis mas baja posible, maximo 3-5 mg/dia) o quetiapina 12.5-25 mg VO. NUNCA benzodiazepinas (excepto en delirium tremens)
Pearl EUNACOM:
El delirium hipoactivo es el mas peligroso porque se confunde con depresion o demencia y se subdiagnostica. Las benzodiazepinas EMPEORAN el delirium (excepto en delirium por abstinencia de alcohol). La prevencion con medidas no farmacologicas es mas efectiva que el tratamiento: programa HELP reduce delirium en 40%.
Caidas en el adulto mayor
Las caidas son el sindrome geriatrico mas frecuente: un tercio de los adultos mayores de 65 anos se cae al menos una vez al ano, y la mitad de los mayores de 80. Son la primera causa de muerte accidental en mayores de 65 anos y la principal causa de fracturas, especialmente de cadera. La fractura de cadera tiene una mortalidad del 20-30% al ano.
Factores de riesgo
| Intrinsecos | Extrinsecos |
|---|---|
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Evaluacion y prevencion
Todo adulto mayor que consulte debe ser interrogado sobre caidas en el ultimo ano. Si ha tenido caidas, se debe evaluar: circunstancias, frecuencia, consecuencias, factores de riesgo, revision de farmacos, evaluacion de marcha y equilibrio (Tinetti, TUG), hipotension ortostatica, vision, calzado y entorno domiciliario.
- Ejercicio: Programas de fuerza y equilibrio (Tai Chi ha demostrado reducir caidas en 40%)
- Revision de farmacos: Reducir o eliminar benzodiazepinas, antipsicoticos, antihipertensivos que causen hipotension
- Suplementacion: Vitamina D (800-1000 UI/dia) en adultos mayores con deficiencia
- Modificacion del hogar: Barras en bano, eliminacion de alfombras, iluminacion adecuada
- Correccion visual: Evaluacion y correccion de deficit visual
Polifarmacia
La polifarmacia se define como el uso simultaneo de 5 o mas medicamentos. Afecta al 40-50% de los adultos mayores en la comunidad y hasta al 90% en institucionalizados. Es un factor de riesgo independiente para reacciones adversas a medicamentos (RAM), caidas, hospitalizacion, deterioro cognitivo y mortalidad.
Prescripcion potencialmente inapropiada
Los criterios de Beers (American Geriatrics Society) y los criterios STOPP/START son las herramientas mas utilizadas para identificar prescripcion inapropiada en adultos mayores. Farmacos especialmente problematicos:
- Benzodiazepinas de accion larga: Diazepam, clonazepam. Aumentan riesgo de caidas, fracturas y deterioro cognitivo. Preferir lorazepam si es estrictamente necesario
- Anticolinergicos: Amitriptilina, oxibutinina, difenhidramina. Producen confusion, retencion urinaria, constipacion, sequedad oral, vision borrosa
- AINE: Riesgo de HDA, insuficiencia renal, retencion hidrica. Evitar uso cronico en mayores de 65
- Sulfonilureas de accion larga: Glibenclamida. Alto riesgo de hipoglicemia prolongada
- Antihipertensivos: Alfa-bloqueadores (doxazosina) causan hipotension ortostatica
Cascada de prescripcion
La cascada de prescripcion ocurre cuando una RAM es interpretada como una nueva enfermedad y se prescribe un nuevo farmaco, que a su vez puede producir otra RAM. Ejemplo clasico: AINE causa hipertension, se agrega antihipertensivo, que causa mareos, se agrega antivertiginoso, que causa constipacion, se agrega laxante. La solucion es suspender el farmaco responsable, no agregar mas farmacos.
Pearl EUNACOM:
Ante cualquier sintoma nuevo en un adulto mayor polimedicado, la primera pregunta debe ser: "Puede ser una RAM?". La regla de deprescripcion: revisar cada farmaco preguntando si tiene indicacion vigente, si el beneficio supera el riesgo y si existe alternativa mas segura. Siempre reducir dosis gradualmente, nunca suspender abruptamente (especialmente benzodiazepinas, betabloqueadores, corticoides).
Incontinencia urinaria y ulceras por presion
Incontinencia urinaria
Afecta al 15-30% de los adultos mayores en la comunidad y hasta al 50% en institucionalizados. Los tipos principales son: incontinencia de esfuerzo (tos, estornudo, ejercicio; mas frecuente en mujeres, por debilidad del piso pelviano), incontinencia de urgencia (hiperactividad del detrusor, necesidad imperiosa de orinar), incontinencia por rebosamiento (retencion urinaria con escape pasivo, frecuente en hombres con HPB) e incontinencia funcional (deterioro cognitivo o fisico que impide llegar al bano a tiempo).
Antes de asumir incontinencia cronica, descartar causas transitorias con la nemotecnia DIAPPERS: Delirium, Infeccion (ITU), Atrofia vaginal, Psicologica (depresion), Prescripcion (farmacos), Exceso de liquidos, Restriccion de movilidad, Stool impaction (fecaloma).
Ulceras por presion
Las ulceras por presion (UPP) se producen por presion sostenida sobre prominencias oseas que causa isquemia tisular. Los sitios mas frecuentes son el sacro, los talones, los trocanteres y los isquiones. La clasificacion por estadios incluye: Estadio I (eritema no blanqueable), Estadio II (perdida parcial de dermis, ampolla), Estadio III (perdida total del espesor de la piel, tejido subcutaneo expuesto), Estadio IV (perdida total del tejido con hueso, tendon o musculo expuesto).
La prevencion es fundamental: cambios de posicion cada 2 horas, colchones antiescaras, nutricion adecuada (proteinas y vitamina C), mantenimiento de la piel limpia y seca, y movilizacion precoz. La escala de Braden evalua el riesgo de UPP considerando percepcion sensorial, humedad, actividad, movilidad, nutricion y friccion/cizallamiento.
Preguntas de practica: Sindromes Geriatricos
Cual es el diagnostico mas probable y cual es la conducta prioritaria?